不良反应报告 投诉报告
患者信息
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性别： 民族： 联系方式：
原患疾病：
既往药品不良反应/事件： 无
家族药品不良反应/事件：    
相关重要信息：
药品信息
药品 怀疑药品 并用药品1 并用药品2
批准文号：
* 药品名称：
生产厂家：
生产批号：
用法用量：
用药时间：
用药原因：
不良反应信息
* 不良反应症状：
不良反应/事件的结果：
停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？
再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？
对原患疾病的影响：
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